Υπνική Άπνοια – Ροχαλητό

Το έντονο και καθημερινό ροχαλητό είναι το πρώτο σύμπτωμα που οδηγεί στην υποψία για υπνική άπνοια. Σε ανθρώπους μέσης ηλικίας περίπου το 30% των γυναικών και το 40% των ανδρών ροχαλίζουν. Τα ποσοστά αυξάνονται στους ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας. Όταν το ροχαλητό συνδυάζεται με φαινόμενα υπνηλίας ή στέρησης ύπνου κατά την ημέρα μιλάμε για ‘’διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο’’.

Μελέτες αναφέρουν ότι περίπου το 8% των τροχαίων ατυχημάτων παγκοσμίως οφείλονται στην υπνηλία λόγω υπνικής άπνοιας. Όσοι πάσχουν από υπνική άπνοια έχουν αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής υπέρτασης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς, αρρυθμιών και εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα παιδιά με άπνοια έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν το σύνδρομο ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας, νυχτερινή ενούρηση και καθυστέρηση στην ανάπτυξη.

Περιοδική άπνοια και ροχαλητό μπορούν να προκαλέσουν πολλές καταστάσεις όπως εποχιακές αλλεργίες, κρυολόγημα, βρογχικό άσθμα και διαταραχές του θυρεοειδούς. Οι σχεδόν καθημερινές διαταραχές ύπνου συνήθως οφείλονται σε ανατομικά θέματα τα συχνότερα από τα οποία είναι:

• Υπερτροφικές αμυγδαλές / κρεατάκια
• Υπερτροφική, χαλαρή ή σε χαμηλή θέση μαλθακή υπερώα
• Μακριά/μεγάλη σταφυλή
• Στενός φάρυγγας
• Πεπαχυσμένη ρίζα της γλώσσας
• Σκολίωση ρινικού διαφράγματος
• Υπερτροφία κάτω ρινικών κογχών
• Ρινικοί πολύποδες

Έμφαση πρέπει να δοθεί στους παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και που μπορούν εξίσου να προκαλέσουν διαταραχές ύπνου:

• Παχυσαρκία
• Έλλειψη άσκησης
• Κάπνισμα
• Κατανάλωση αλκοόλ και ηρεμιστικών
• Μεγάλα γεύματα πριν τον ύπνο

Ο μηχανισμός που προκαλεί το ροχαλητό και την υπνική άπνοια σχετίζεται με την χαλάρωση των μυών του λαιμού. Η δουλεία αυτών των μυών είναι η στήριξη της μαλθακής υπερώας, των αμυγδαλών, της γλώσσας και των τοιχωμάτων του φάρυγγα. Η χαλάρωση των συγκεκριμένων μυών κάνει τον αεραγωγό να στενεύει και να εμποδίζεται η ροή του αέρα προς τους πνεύμονες.

Έτσι το οξυγόνο του αίματος πέφτει και το άτομο αναγκάζεται να ξυπνήσει για να αναπνεύσει. Το ξύπνημα συνήθως είναι πολύ σύντομο και ο ασθενής δεν το αντιλαμβάνεται. Το φαινόμενο αυτό επαναλαμβάνεται αρκετές φορές μέσα στο βράδυ με αποτέλεσμα να μην μπορεί το άτομο να φτάσει σε βαθύτερο στάδιο ύπνου, πράγμα απαραίτητο για την έκκριση συγκεκριμένων ορμονών, για την ξεκούραση και την ομαλή ψυχολογία του.

Το ΣΑΥΑ εκδηλώνεται με ενοχλητικά συμπτώματα όπως ροχαλητό, απρόσφορος ύπνος, επεισόδια πνιγμονής κατά τη διάρκεια του ύπνου, υπερβολική υπνηλία, πρωινοί πονοκέφαλοι, νυχτερινή συχνουρία, αλλαγές στη διάθεση, φτωχή συγκέντρωση, απώλεια μνήμης, νυχτερινοί ιδρώτες και τρίξιμο των δοντιών.

Ο ασθενής συχνά αισθάνεται το στόμα και τον λαιμό του στεγνά όταν ξυπνάει πράγμα που προδιαθέτει σε κακή στοματική υγιεινή και συχνές λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. Η μελλοντική σοβαρότητα της πάθησης εξηγείται ως εξής: Κατά την διάρκεια της άπνοιας ο οργανισμός δεν λαμβάνει το απαραίτητο οξυγόνο και έτσι αναγκάζει την καρδιά να αυξήσει το ρυθμό της (ταχυκαρδία) για να τροφοδοτήσει τους ιστούς με περισσότερή ποσότητα αίματος (υπέρταση).

Έτσι, οι μεταβολές αυτές μπορούν μακροπρόθεσμα να προκαλέσουν αρτηριακή υπέρταση, αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά και θρομβωτικά επεισόδια. Τελευταίες έρευνες συνδέουν την υπνική άπνοια με αυξημένες πιθανότητες απώλειας ακοής και σακχαρώδους διαβήτη. Η άπνοια αφορά συχνά και τα παιδιά συνήθως λόγω υπερτροφίας αμυγδαλών ή/και αδενοειδών εκβλαστήσεων (κρεατάκια). Τα παιδιά με άπνοια μπορεί να εκδηλώσουν νυχτερινή ενούρηση, προβλήματα συγκέντρωσης, βουλιμία και μειωμένη ανάπτυξη καθώς και, όπως και στους ενήλικες, προβλήματα με το καρδιοαναπνευστικό τους σύστημα.

Συμπερασματικά, το ΣΑΥΑ μπορεί να είναι προκαλέσει σοβαρές συνέπειες σε προσωπικό, επαγγελματικό και κοινωνικό επίπεδο τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά.

Πριν προβούμε στις θεραπευτικές επιλογές, είναι απαραίτητο να γίνει ένας έλεγχος της ανατομίας του ασθενούς από Ωτορινολαρυγγολόγο. Η υπνική άπνοια είναι το αποτέλεσμα ενός στενού αεραγωγού σε οποιοδήποτε σημείο/α από τη μύτη έως τον υποφάρυγγα (πίσω από την γλώσσα). Έτσι πρέπει να ελεγχθεί πιθανή σκολίωση ρινικού διαφράγματος, υπερτροφία ρινικών κογχών-αμυγδαλών-αδενοειδών-σταφυλής-γλώσσας και χαλαρής μαλθακής υπερώας.

Επιπλέον, θα εκτιμηθούν τα βιομετρικά στοιχεία του ασθενούς και οι καθημερινές συνήθειες του. Η λεπτομερής διερεύνηση του ΣΑΥΑ, γίνεται με τη χρήση της πολυσωματοκαταγραφικής μελέτης ύπνου κατά την οποία ζητείται από τον ασθενή να κοιμηθεί ένα βράδυ σε ένα ειδικό δωμάτιο νοσοκομείου ή κεντρου όπου γίνονται οι απαραίτητες μετρήσεις. Αυτές περιλαμβάνουν ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα, καταγραφή της ροής αέρα στη μύτη και στο στόμα, παρατήρηση των κινήσεων των ματιών και γενικά του σώματος κατά τον ύπνο.

Με αυτό τον τρόπο καταλαβαίνουμε την βαρύτητα καθώς και πιθανά αίτια του συνδρόμου για τον κάθε ασθενή εξατομικευμένα.

Η θεραπευτική μέθοδος για τις ήπιες περιπτώσεις είναι αρχικά μια σειρά από οδηγίες που στόχο έχουν να περιορίσουν τις κακές συνήθειες και να προάγουν έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής:

• Υγιεινή διατροφή
• Τελευταίο γεύμα της ημέρας τουλάχιστον 3 ώρες πριν τον ύπνο
• Συστηματική σωματική άσκηση
• Μείωση βάρους αν είναι απαραίτητο
• Αποφυγή χαλαρωτικών φαρμακευτικών ή μη σκευασμάτων (αντιισταμινικά, ηρεμιστικά, βότανα)
• Αποφυγή αλκοόλ
• Διακοπή καπνίσματος
• Ύπνος πάντα στο πλευρό και όχι ανάσκελα
• Ανύψωση του κεφαλιού κατά τον ύπνο κατά περίπου 10 εκατοστά απ’ το κρεβάτι
• Αποφυγή ύπνου σε περιβάλλον με ξηρό αέρα

Σε ασθενείς που μόνο ροχαλίζουν αλλά δεν κάνουν άπνοιες, ενδείκνυται η χρήση ενδοστοματικών συσκευών σε συνδιασμό με την τροποποίηση των συνηθειών που αναφέρθηκαν παραπάνω. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες είναι οι συσκευές επανατοποθέτησης κάτω γνάθου (MRS). Η λειτουργία αυτών των συσκευών είναι να προωθούν την κάτω γνάθο προς τα εμπρός αυξάνοντας με αυτό τον τρόπο το μέγεθος του αεραγωγού και μείωνοντας το ροχαλητό και την πρωινή υπνηλία. Το αρνητικό τους είναι ότι πολλές φορές προκαλούν πόνο στα δόντια και στην κροταφογναθική άρθρωση κυρίως κατά τη μάσηση.

Σε περίπτωση που το πρόβλημα βρίσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, ειδικές συσκευές παροχής αέρα με πίεση (CPAP, BiPAP) μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον ασθενή. Οι συσκευές αυτές τοποθετούνται στο κρεβάτι και έχουν μια ειδική μάσκα όπου φοράει ο ασθενής στο πρόσωπό του. Οι συγκεκριμένες μάσκες έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση ημερήσιων και νυχτερινών συμπτωμάτων καθώς και των επιπλοκών του συνδρόμου από το καρδιαγγειακό σύστημα. Αρκετά συχνά όμως είναι δύσκολα ανεκτές και παρότι αποτελούν μια ικανοποιητική λύση, δεν θεραπεύουν το πρόβλημα ριζικά.

Ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να δώσου λύση στο πρόβλημα όταν πρόκειται για μέτριας έως σοβαρής μορφής ΣΑΥΑ. Η παρέμβαση δεν είναι ίδια για όλους και καθορίζεται από το ανατομικό κόλλημα του κάθε ασθενή. Έτσι, ανάλογα με το πρόβλημα του καθενός, η πλαστική ρινικού διαφράγματος, η κογχοπλαστική, η αμυγδαλεκτομή-αδενοειδεκτομή, και η φαρυγγοπλαστική-σταφυλοπλαστική είναι οι συχνότερες χειρουργικές τεχνικές που προτείνονται σε άτομα με υπνική άπνοια.

• Η σταφυλοπλαστική (L.A.U.P) είναι πρακτικά η πλαστική αποκατάσταση και μείωση του μεγέθους της σταφυλής. Γίνεται όταν η σταφυλή είναι ιδιαίτερα μεγάλη ή αν αποδειχθεί ότι το ροχαλητό οφείλεται κυρίως στη δόνηση της σταφυλής στον ουρανίσκο. Η επέμβαση αν πρόκειται να γίνει μόνη της, διαρκεί περίπου 10-15 λεπτά με τοπική αναισθησία και μπορεί να γίνει στο εξωτερικό ιατρείο.
• Η φαρυγγοπλαστική προτιμάται να γίνεται με ολική αναισθησία στο χειρουργείο και περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές ανάλογα με το που εντοπίζεται το πρόβλημα. Η πλέον δημοφιλής τεχνική είναι η σταφυλο-υπερωιο-φαρυγγοπλαστική (U.P.P.P). Σε αυτήν την επέμβαση γίνεται αφαίρεση συνήθως του κατώτερου τμήματος της μαλακής υπερώας, της σταφυλής, των παρίσθμιων αμυγδαλών και πιθανώς τμήματος βλεννογόνου από τις οπίσθιες καμάρες. Το ποσοστό επιτυχίας της παρέμβασης κυμαίνεται περίπου στο 50%.
• Μια νέα χειρουργική τεχνική της φαρυγγοπλαστικής γίνεται μέσω διαστολής του σφικτήρα. Η τεχνική αυτή συνδυάζει την αφαίρεση και την επανατοποθέτηση ιστού με τέτοιο τρόπο ώστε να βελτιώνει το μέγεθος του αεραγωγού. Η επέμβαση περιλαμβάνει σχεδόν πάντα την αφαίρεση των αμυγδαλών (αν δεν έχουν ήδη αφαιρεθεί). Έχει αποδειχτεί ότι μειώνει τα φαινόμενα άπνοιας στον ύπνο και σχεδόν εξαλείφει το ροχαλητό.

Όλες οι χειρουργικές τεχνικές πλαστικής της στοματικής κοιλότητας μπορούν να συνδυάσουν ή να αντικαταστήσουν την κλασσική μέθοδο με νυστέρι, με ραδιοσυχνότητες, coblation (χαμηλής θερμοκρασίας θερμικό έγκαυμα) ή λέιζερ.

Μετά το χειρουργείο, ο ασθενής καλό είναι να νοσηλευτεί για 1-2 ημέρες ώστε να εξασφαλιστεί η ομαλή αναπνοή και ενυδάτωση του, και να προληφθεί πιθανή μετεγχειρητική αιμορραγία. Λόγω του οιδήματος στην περιοχή, η διατροφή τις πρώτες μέρες μπορεί να είναι δύσκολη και επώδυνη.

Έτσι, χορηγούνται παυσίπονα για λίγες μέρες ενώ η σίτιση ξεκινάει με υγρές τροφές (3^η ημέρα) και σταδιακά το διαιτολόγιο εμπλουτίζεται στις επόμενες μέρες. Οι ασθενείς πρέπει πάντα να θυμούνται ότι η ενυδάτωση και η πρόσληψη των απαραίτητων βιταμινών και ιχνοστοιχείων με την διατροφή, είναι αναγκαία για την ομαλή αποκατάσταση μετά το χειρουργείο.

Η έντονη σωματική δραστηριότητα πρέπει να αποφεύγεται για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την επέμβαση. Πόνος στον λαιμό και στη γνάθο με αντανάκλαση στα αυτιά είναι αναμενόμενος και δεν θα πρέπει να ανησυχεί τον ασθενή τις πρώτες 1-2 εβδομάδες. Συμβουλεύουμε τους ασθενείς να πιπιλούν παγάκια τις πρώτες μέρες μετά την επέμβαση καθώς μειώνει τον πόνο και βοηθάει στην επούλωση και στην αποφυγή αιμορραγίας. Επίσης συστήνεται ο ύπνος με σηκωμένο το κεφάλι, κάτι που μειώνει τη ροή αίματος στις χειρουργημένες περιοχές.

Η συχνότερη, παροδική ωστόσο, επιπλοκή είναι η δυσκολία να καταπιούμε που συνοδεύεται από αναγωγή υγρών στην ρινική κοιλότητα. Τις περισσότερες φορές μπορεί να διαρκέσει λίγες μέρες μετά την επέμβαση λόγω οιδήματος και ανεπάρκειας λειτουργίας της υπερώας. Η επιπλοκή αυτή, πολύ σπάνια είναι μόνιμη ή σημαντική για τον ασθενή.

Η πιθανότητα μόλυνσης είναι εξαιρετικά σπάνια. Μετά την επέμβαση θα δοθεί αντιβιοτική αγωγή και οδηγίες για σωστή στοματική υγιεινή, με αποφυγή στοματικών πλύσεων που περιέχουν αλκοόλ καθώς μπορεί να ερεθίσει την περιοχή.

Άλλες επιπλοκές αποτελούν η ξηροστομία, ή αίσθηση ξένου σώματος στον λαιμό και η μεταβολή της χροιάς της φωνής που σε πολλές λίγες περιπτώσεις παραμένουν μόνιμα.

Η αποτυχία της επέμβασης, η στένωση του φάρυγγα και η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι οι μοναδικές επιπλοκές που χρήζουν προσοχής. Αποτελούν σπάνια φαινόμενα, με την χρήση των σωστών χειρουργικών τεχνικών και την καλή συνεργασία του ασθενούς.

Το ροχαλητό, με βάση τις σύγχρονες μελέτες, μπορεί με τις χειρουργικές τεχνικές να εξαλειφθεί σε ποσοστό έως και 85%.

Ο κύριος στόχος της θεραπείας της υπνικής άπνοιας είναι η βελτίωση ή η διακοπή της αναπνευστικής δυσκολίας κατά τον ύπνο. Το οριστικό τέλος στην άπνοια εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που σχετίζονται με τον χειρουργό και την τεχνική που θα ακολουθήσει αλλά και το ανατομικό πρόβλημα και την απαραίτητη συμμόρφωση του ασθενούς στην αλλαγή των συνηθειών του. Τα σύγχρονα δεδομένα μιλούν για ποσοστό επιτυχίας έως 60% για τις επεμβάσεις που γίνονται για την εξάλειψη του ΣΑΥΑ.