Παθήσεις Θυρεοειδούς
Ο θυρεοειδής αδένας ανήκει στους ενδοκρινείς αδένες και είναι υπεύθυνος για την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών από τα θυλακιώδη κύτταρα (θυροξίνη-Τ4 και τριιωδοθυρονίνη-Τ3, έχουν δράση στον μεταβολισμό όλων των κυττάρων και ιστών) και της καλσιτονίνης από τα παραθυλακιώδη ή C-κύτταρα (έχει δράση στη ρύθμιση των επιπέδων του ασβεστίου και του φωσφόρου). Η λειτουργική δραστηριότητα του αδένα ελέγχεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH), η οποία εκκρίνεται από την υπόφυση. Βασική πρώτη ύλη για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών είναι το ιώδιο.
Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στο πρόσθιο μέρος του τραχήλου, έμπροσθεν της τραχείας και κάτωθεν του λάρυγγα-θυρεοειδούς χόνδρου («μήλο του Αδάμ») και έρχεται σε σχέση με τα μεγάλα αγγεία και νεύρα του τραχήλου (κοινή καρωτίδα, έσω σφαγίτιδα φλέβα, πνευμονογαστικό νεύρο). Έχει σχήμα θυρεού (οικόσημο, ασπίδα), εξ ου και το όνομά του. Αποτελείται από δύο λοβούς και τον ισθμό του θυρεοειδούς, που βρίσκεται στη μέση γραμμή.
Στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες. Συνήθως είναι τέσσερις (άνω και κάτω, σε κάθε πλευρά) και εκκρίνουν την παραθορμόνη (PTH), η οποία συμβάλλει στη ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου.
Η αρτηριακή παροχή του θυρεοειδούς αδένα επιτελείται από την άνω και κάτω θυρεοειδική αρτηρία (κλάδος της έξω καρωτίδας και του θυρεοαυχενικού στελέχους αντίστοιχα). Πιθανή ύπαρξη και μέσης θυρεοεδικής αρτηρίας (κλάδος της αορτής ή της ανωνύμου αρτηρίας). Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι σχέσεις των αρτηριών με τα λαρυγγικά νεύρα και οι ανατομικές παραλλαγές τους.
Η φλεβική αιμάτωση προέρχεται από την άνω, μέση (εκβάλλουν στην έσω σφαγίτιδα) και κάτω θυρεοειδική φλέβα (εκβάλλει στην ανώνυμη φλέβα-βραχιονοκεφαλικό στέλεχος).
Βασική αρχή στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα είναι η αναγνώριση και η διατήρηση των παραθυρεοειδών αδένων και των λαρυγγικών νεύρων.
Αρχική και βασική προσέγγιση ενός ασθενούς με παθολογία του θυρεοειδούς αδένα είναι η λήψη ενός καλού και λεπτομερούς ιστορικού.
Έπειτα, κατά την κλινική εξέταση του θυρεοειδούς αδένα διενεργείται επισκόπηση της περιοχής, ψηλάφηση του αδένα και ψηλάφηση των τραχηλικών λεμφαδένων. Αναζητούνται πληροφορίες όσον αφορά το μέγεθος, τη συμμετρία και τη σύσταση του αδένα και των επιχώριων λεμφαδένων, την παρουσία ή απουσία επώδυνων περιοχών καθώς και την πιθανή παρεκτόπιση της τραχείας.
Ο παρακλινικός έλεγχος (αναλόγως των ευρημάτων από την κλινική εξέταση, των συμπτωμάτων και του ιστορικού του ασθενούς) περιλαμβάνει:
- Εργαστηριακό έλεγχο (θυρεοειδικές ορμόνες: Τ4 (FT4) και Τ3, TSH, θυρεοσφαιρίνη-TG, Καλσιτονίνη, Παραθορμόνη-PTH, ανίχνευση θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων: anti-TPOκαι anti-TG)
- Απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, ελαστογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα)
- Παρακέντηση και λήψη βιοψίας με βελόνη (FNA) ύποπτου όζου ή λεμφαδένα για κυτταρολογική εξέταση
Οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα μπορούν να διαχωριστούν σε δύο κατηγορίες
- Λειτουργικές (Υποθυρεοειδισμός, Υπερθυρεοειδισμός)
- Ανατομικές
Ξεχωριστή νοσολογική οντότητα αποτελούν οι θυρεοειδίτιδες
Λειτουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα
Παρατηρείται υπολειτουργία (υποθυρεοειδισμός) ή υπερλειτουργία (υπερθυρεοειδισμός) του θυρεοειδούς αδένα και μπορεί να οφείλεται σε διάφορα παθολογικά αίτια. Ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης του υποθυρεοειδισμού ή υπερθυρεοειδισμού εκδηλώνονται ποικίλα συμπτώματα και ποικίλης βαρύτητας. Εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες.
Υποθυρεοειδιμός
Υπολειτουργία-μειωμένη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών (↓ T4, T3)
Σε περίπτωση αγενεσίας ή υποπλασίας/απλασίας ή ολικής εκτομής του θυρεοειδούς αδένα ή βλάβης αυτού (π.χ. σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto) έχουμε πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, ενώ σε βλάβη ή/και ανεπάρκεια της υπόφυσης (π.χ. αδένωμα υπόφυσης, χειρουργική επέμβαση) έχουμε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό. Στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό ανευρίσκεται ↑ TSH ενώ στον δευτεροπαθή ↓ TSH.
Κλινικές εκδηλώσεις: ξηροδερμία, βραδυκαρδία, δυσανεξία ψύχους, υποθερμία, αδυναμία, εύκολη κόπωση, υπνηλία, μυϊκοί πόνοι-κράμπες, αύξηση σωματικού βάρους, διαταραχές γαστρεντερικού-δυσκοιλιότητα, ψυχοδιανοητικές διαταραχές (κατάθλιψη, διαταραχές μνήμης), βράγχος φωνής, πάχυνση της γλώσσας, οίδημα προσώπου/βλεφάρων και άκρων, βραδύτητα της ομιλίας, διαταραχές εμμήνου ρύσεως, βαρηκοΐα. Σε εμφάνιση σε νεογνική ηλικία προκαλεί σοβαρές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχοδιανοητική ανάπτυξη με διανοητική καθυστέρηση-κρετινισμός.
Μετά από την έγκαιρη διάγνωση η θεραπεία έγκειται στην άμεση χορήγηση κατάλληλων δόσεων των θυρεοειδικών ορμονών.
Υπερθυρεοειδσμός
Υπερλειτουργία-αυξημένη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών (↑ T4, T3)
Όπως και στον υποθυρεοειδισμό, έτσι και στον υπερθυρεοειδισμό μπορεί να έχουμε πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό, λόγω παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα (π.χ. διάχυτη τοξική βρογχοκήλη-νόσος Graves) ή δευτεροπαθή υπερθυρεοειδισμό (π.χ. αδένωμα υπόφυσης). Στον πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό ανευρίσκεται ↓ TSH ενώ στον δευτεροπαθή ↑ TSH.
Κλινικές εκδηλώσεις: διόγκωση θυρεοειδούς-βρογχοκήλη, εξόφθαλμος, υπερκινητικότητα, ευερεθιστότητα, αϋπνία, ταχυκαρδία-αίσθημα παλμών, αυξημένη εφίδρωση, δυσανεξία ζέστης, τρόμος χεριών, απώλεια σωματικού βάρους, διαταραχές γαστρεντερικού-διάρροιες, διαταραχές εμμήνου ρύσεως.
Μετά από την έγκαιρη διάγνωση, η θεραπεία (αναλόγως της αιτίας) μπορεί να είναι συντηρητική (με χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή/και ραδιενεργού ιωδίου) ή χειρουργική.
Ανατομικές ανωμαλίες ανάπτυξης του θυρεοειδούς αδένα: Έκτοπος θυρεοειδής αδένας, Πλήρης αγενεσία του θυρεοειδούς, Απουσία ενός λοβού
Βρογχοκήλη
Ορίζεται ως κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα και μπορεί να διαχωριστεί μορφολογικά σε διάχυτη ή οζώδη/πολυοζώδη και λειτουργικά σε τοξική (υπερθυρεοειδικός ασθενής) ή μη τοξική (ευθυρεοειδικός ασθενής). Συχνότερη στις γυναίκες.
Η μη τοξική βρογχοκήλη θεωρείται η συχνότερη ενδοκρινοπάθεια.
Όζοι θυρεοειδούς αδένα
Αποτελούν παθολογική μάζα ιστού-διόγκωση μέσα στο παρέγχυμα του θυρεοειδούς αδένα και είναι συνηθισμένο εύρημα κατά την εξέτασή του. Μπορεί να είναι μονήρης ή πολλαπλοί (πολυοζώδης βρογχοκήλη), συμπαγείς ή κυστικοί, τοξικοί ή μη τοξικοί (αναλόγως με το αν είναι ορμονικά ενεργοί). Είναι συχνότεροι στις γυναίκες. Κλινικά και ψηλαφητικά γίνονται εμφανείς όταν το μέγεθός τους είναι > 1cm, και μπορεί να υπάρχουν σημεία ή/και συμπτώματα υπερ- ή ύπο-θυρεοειδισμού.
Κατά τη σπινθηρογραφική εξέταση, και αναλόγως της πρόσληψης του ραδιοϊσοτόπου, χαρακτηρίζονται ως ψυχροί, ουδέτεροι ή θερμοί. Στην πλειοψηφία τους οι όζοι είναι καλοήθεις, όμως ένα σημαντικό ποσοστό αυτών μπορεί να υποκρύπτει κακοήθη νόσο-καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα. Οι ψυχροί όζοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας.
Για αυτόν τον λόγο είναι πολύ σημαντική η εξέταση, παρακολούθηση και έγκαιρη, όταν κρίνεται αναγκαίο, χειρουργική παρέμβαση.
Στοιχεία που υποδεικνύουν καλοήθη όζο: οικογενειακό ιστορικό βρογχοκήλης και αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, μαλακής σύστασης και ευκίνητος όζος, πολλαπλοί όζοι χωρίς επικρατών όζο, συμπτώματα-ύπαρξη υπερθυρεοειδισμού
Στοιχεία που υποδεικνύουν κακοήθη όζο: σκληρής σύστασης με ανώμαλη επιφάνεια και δυσκίνητος-ακίνητος όζος, διογκωμένοι επιχώριοι λεμφαδένες, δυσκαταποσία, βράγχος φωνής, όζος σε νεαρή (<16 ετών) ή μεγάλη (>60 ετών) ηλικία, άρρεν ασθενής, ιστορικό ακτινοβολίας της περιοχής ή έκθεσης σε ακτινοβολία γενικότερα (πυρηνικά ατυχήματα), θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο θυρεοειδούς, υπερηχογραφικά σημεία ύποπτα για κακοήθεια (μεγάλο μέγεθος, αυξημένη αγγείωση, υποηχογένεια, μικροαποτιτανώσεις, ανώμαλα όρια)
Όζοι >1 cm καθώς και όζοι <1cm με ύποπτα χαρακτηριστικά ή θετικό οικογενειακό ιστορικό κακοήθειας θυρεοειδούς πρέπει να παρακεντούνται.
Η κατηγοριοποίηση κατά Bethesda των αποτελεσμάτων της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται μετά από παρακέντηση όζου θυρεοειδούς, εκτιμά την πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας.
- Μη διαγνωστική-ανεπαρκής εξέταση (σύσταση για επανάληψη FNAυπό υπερηχογραφική καθοδήγηση)
- Καλοήθης (<3% κίνδυνος κακοήθειας, σύσταση για κλινικό και υπερηχογραφικό επανέλεγχος)
- Ατυπία ακαθόριστης σημαντικότητας ή θυλακιώδης βλάβη ακαθόριστης σημαντικότητας (5-15% κίνδυνος κακοήθειας, σύσταση για επανάληψη FNAυπό υπερηχογραφική καθοδήγηση)
- Θηλακιώδες νεόπλασμα ή υποψία θυλακιώδους νεοπλάσματος (15-30% κίνδυνος κακοήθειας, σύσταση για χειρουργική αντιμετώπιση)
- Υποψία κακοήθειας (60-75% κίνδυνος κακοήθειας, σύσταση για χειρουργική αντιμετώπιση)
- Κακοήθεια (97-99% κίνδυνος κακοήθειας, σύσταση για χειρουργική αντιμετώπιση)
Καλοήθη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς αδένα
Συχνότεροι στις γυναίκες. Αφορούν τα αδενώματα του θυρεοειδούς αδένα (θυλακιώδες, θηλώδες), τους υπερπλαστικούς κολλοειδείς όζους, τις κύστεις του θυρεοειδούς αδένα.
Συχνά είναι δύσκολη-επισφαλής η διαφοροδιάγνωση καλοήθους από κακοήθη όγκο. Συνιστάται η χειρουργική αφαίρεσή τους.
Κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς αδένα – Καρκινώματα
Αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του ενδοκρινικού συστήματος. Τρείς φορές συχνότερα στις γυναίκες. Το ~ 80% των κοκοηθών όζων είναι μη λειτουργικοί-ψυχροί.
Μπορεί να παρουσιαστεί ως όζος του θυρεοειδούς (με γρήγορη αύξηση του μεγέθους του), ως βρογχοκήλη (οζώδης ή διάχυτη με γρήγορη αύξηση του μεγέθους της), ως πόνος ή/και δυσφορία στη περιοχή του αδένα, ως απόφραξη λάρυγγα/τραχείας/οισοφάγου (δύσπνοια, δυσκαταποσία), ως βράγχος φωνής, ως διογκωμένος λεμφαδένας/-ες (block λεμφαδένων), ως απομακρυσμένες μεταστάσεις (συχνότερα σε πνεύμονες, οστά), ως παρανεοπλασματικά σύνδρομα, καρκινοειδές σύνδρομο (με διάρροιες και εξάψεις)
Ιστολογικά διακρίνονται σε:
- Θηλώδες καρκίνωμα (~65%)
- Θυλακιώδες καρκίνωμα (~15%)
- Καρκίνωμα από κύτταρα Hurthle(~3%)
- Αναπλαστικό-αδιαφοροποίητο καρκίνωμα (~3%, κακοηθέστερη μορφή, ταχύτατη εξέλιξη, πρώιμη λεμφογενής και αιματογενής διασπορά)
- Μυελοειδές καρκίνωμα (~8%, αναπτύσσεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα, μπορεί να αποτελεί μέρος εκδήλωσης του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής αδενωμάτωσης τύπου II– MEN ΙΙ)
- Σπάνια: Λέμφωμα, Δευτεροπαθείς εντοπίσεις-μεταστάσεις από κακοήθη νόσο άλλων οργάνων, Τεράτωμα
Θυρεοειδεκτομή – Η θεραπεία των παθήσεων του θυρεοειδούς
Η θεραπεία των κακοηθών όγκων του θυρεοειδούς είναι χειρουργική (εξαιρείται το λέμφωμα) και η έκτασή της εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο του καρκινώματος και της ύπαρξης ή μη λεμφογενών μεταστάσεων ή/και τοπικής επέκτασης της νόσου. Συνίσταται σε λοβεκτομή, ολική θυρεοειδεκτομή χωρίς ή με (επί ενδείξεων) λεμφαδενικό καθαρισμό και με πιθανή μετεγχειρητική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου (Ι131) για την καταστροφή πιθανών υπολειμματικών καρκινικών κυττάρων ή/και λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων.
Χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία προ- ή/και μετ-εγχειρητικά ενδείκνυται μόνο για το αναπλαστικό-αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.
Διαδικασία θυρεοειδεκτομής
Η τεχνική η οποία ακολουθείται για τη διενέργεια της ολικής θυρεοειδεκτομής είναι η εξής: Ο ασθενής, υπό γενική αναισθησία, βρίσκεται σε ύπτια θέση με την κεφαλή σε υπερέκταση. Γίνεται αποστείρωση της περιοχής και τοπική αναισθησία. Διενεργείται εγκάρσια τομή δέρματος ~2 cm πάνω από την εντομή του στέρνου, σε φυσική-προϋπάρχουσα ρυτίδα του τραχήλου, για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Διάνοιξη υποδορίου, μυώδους πλατύσματος και επιπολής τραχηλικής περιτονίας. Διάνοιξη εν τω βάθει τραχηλικής περιτονίας με μέση τομή κατά μήκος της λευκής γραμμής των κάτωθεν του υοειδούς οστού μυών. Κινητοποίηση των κάτωθεν του υοειδους οστού μυων. Ακολουθεί παρασκευή και κινητοποίηση του θυρεοειδούς αδένα. Αναζήτηση τραχειοοισοφαγικής αύλακας και αναγνώριση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αμφοτερόπλευρα. Αναγνώριση και διατήρηση των παραθυρεοειδών αδένων. Κινητοποίηση θυρεοειδούς αδένα από τραχεία, και αφαίρεσή του. Επιμελής αιμόσταση. Τοποθέτηση παροχέτευσης κενού. Συρραφή ιστών κατά τη μέση γραμμή, συρραφή υποδορίου και δέρματος με εξωτερική ή ενδοδερμική ραφή.
Η αναγνώριση και η διατήρηση των λαρυγγικών νεύρων εξασφαλίζεται, εκτός από την καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής (καθώς και των παραλλαγών της), την προσεκτική παρασκευή και αναγνώριση των ιστών, και από τη χρήση νευροδιεγέρτη με καταγραφές των λαρυγγικών νεύρων καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Τραυματισμός των λαρυγγικών νεύρων (ιδίως του κάτω λαρυγγικού νεύρου) επηρεάζει τη φώνηση και την αναπνοή του ασθενούς.
Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;
Τα επίπεδα ασβεστίου παρακολουθούνται άμεσα μετεγχειρητικά (λίγες ώρες μετά την επέμβαση). Παρακολουθείται η παροχέτευση κενού και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς. Ο ασθενής διανυκτερεύει την ημέρα του χειρουργείου στην κλινική. Την επομένη εκτιμάται το τραύμα, γίνεται περιποίηση αυτού, αφαιρείται η παροχέτευση (παραμένει περισσότερες ημέρες επί ενδείξεων) και ο ασθενής εξέρχεται με οδηγίες. Διενεργούνται αλλαγές τραύματος ανά τακτά χρονικά διαστήματα και σε 7-10 ημέρες γίνεται η κοπή των εξωτερικών ραμμάτων.
Μετεγχειρητικά ο ασθενής παρακολουθείται στενά και τακτικά από τον χειρουργό ΩΡΛ καθώς και από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο του. Μετρώνται τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών, της TSH, του ασβεστίου, του φωσφόρου και ο ασθενής λαμβάνει κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Μετά από επέμβαση ολικής θυρεοειδεκτομής ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει θυρορμόνη-Τ4 per os δια βίου.
Επιπλοκές θυρεοειδεκτομής: Παράλυση λαρυγγικών νεύρων ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη (ιδίως παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου), Υποπαραθυρεοειδισμός, Μετεγχειρητική αιμορρραγία, Λοίμωξη τραύματος, Τραυματισμός οισοφάγου, Τραυματισμός τραχείας, Πνευμοθώρακας, Σύνδρομο Horner, Τραυματισμός θωρακικού πόρου.
Οι θνητότητα και οι επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής σήμερα είναι πολύ σπάνιες.
Εφόσον αντιμετωπισθεί και διενεργηθεί έγκαιρα χειρουργική επέμβαση, η πρόγνωση είναι άριστη.
